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Ein technisches Problem hat die Option zum Datenaustausch für Dexcom-CGM-Systeme („Dexcom Follow“) am vorletzten Wochenende zum Absturz gebracht und für große Aufmerksamkeit in den sozialen Medien gesorgt. Was war genau passiert?

In den USA verfolgen viele Eltern die Glukoseverläufe ihrer Kinder aus der Ferne, um sicher zu sein, dass es diesen gut geht oder um akute Probleme mitzubekommen. Dafür werden „Cloud“-Server von Drittanbietern genutzt. Dexcom hat seine Share-Plattform „Follow“ zu einem früheren Zeitpunkt auf einen neuen Cloud-Dienstleister umgestellt, um das Rechenzentrum zu modernisieren und eine größere Skalierbarkeit zu ermöglichen. Während des Umzugs führte Dexcom jedoch neue Komponenten ein, die nicht optimal konfiguriert waren. Diese Komponenten sind über Thanksgiving, ein Familienfest mit hoher Bedeutung in den USA, aufgrund einer Serverüberlastung ausgefallen, Follow hörte auf zu arbeiten und Dexcom wurde unvorbereitet erwischt.

Dieser Vorfall führte dazu, dass in den USA die Smartphones vieler Eltern und Betreuer nicht die Alarme und Glucose-Messwerte von Patienten empfangen konnten, die diese mit ihnen teilen wollen – „Connectivity“ ist hier das Stichwort. Berichten zufolge hatte Dexcom über das Thanksgiving-Wochenende ein Team von ca. 50 Mitarbeitern, die an diesem Problem arbeiteten. Die Lösung dauerte jedoch mehrere Tage.

Es ist nicht bekannt, wie viele der ca. 400.000 Nutzer von Dexcom in den USA von dem Problem betroffen waren, denn dafür fehlte eine Warnoption. Im Klartext: Eltern wurden morgens wach und hatten keine Information dazu, dass über Stunden hinweg in der Nacht keine Messwerte an sie übermittelt worden waren. Solch eine Option soll nach Aussagen von Dexcom nun implementiert werden. Damit ist zwar ein Datenübermittlungsproblem nicht behoben, die Nutzer würden sich aber nicht mehr in trügerischer Sicherheit wiegen.

Das Unternehmen glaubt inzwischen, die eigentliche Ursache für das Problem ausgemacht zu haben. Für die Zukunft plant Dexcom, ein In-App-Messaging-System zu installieren, das Benutzer und Follower sofort benachrichtigt, wenn das Freigabesystem nicht wie erwartet funktioniert. Es wird auch an mehreren zusätzlichen Kommunikationsredundanzen gearbeitet, z.B. an einem speziellen Bereich auf der Dexcom-Website, auf der die Systemfunktionalität rund um die Uhr gemeldet wird und die als zentraler Hub für Echtzeitaktualisierungen dient. Wir sehen dies als äußerst wichtige Schritte an und begrüßen den Fokus und das Engagement des Führungsteams, inmitten von Wachstum zu lernen.

Unser Fazit: Vorfälle wie dieser beeinträchtigen das Vertrauen in die Zuverlässigkeit solcher Systeme und sollten nicht zu häufig vorkommen, sonst nutzen Patienten diese nicht mehr. Je mehr wir uns auf Smartphones verlassen und diese zur zentralen Schaltstelle in unsere Gesundheitsumgebung werden, desto stärker schlagen auch Probleme zu und mit ziemlicher Sicherheit werden wir immer wieder mal solche Schwierigkeiten sehen.

Ein wichtiger Punkt ist dann aber, wie geht der Hersteller damit um und wie offen und klar ist seine Kommunikation? Schaut man sich das Video des Geschäftsführers von Dexcom, Kevin Sayer (https://youtu.be/cBwLJGP12QE) zu diesem Vorfall an, bleibt ein positives Gefühl: Ja, wir hatten ein Problem, sorry, finden wir ziemlich blöd und wir tun vieles, dies zu beseitigen und dass dies nicht mehr vorkommt!

Wie immer in unserer unperfekten Welt müssen wir akzeptieren, dass Fehler vorkommen, aber die wichtige Frage lautet dann: Wie gehen wir damit um? Es gilt auch, die Balance zu finden zwischen rascher und sachlicher Information zu konkreten Lösungsansätzen und einer überhasteten Information, die Ängste und Unsicherheiten auslöst. Dabei muss auch die Sprach- und Verständniswelt der Nutzer berücksichtigt werden. Je mehr uns die Technik abnimmt, desto unsicherer fühlen wir uns, wenn sie mal versagt. Würden wir uns noch ein Navigationssystem in einer fremden Stadt zurechtfinden? Wie reagiert der Nutzer, wenn sein AID-System, das über die Cloud gesteuert wird, plötzlich längerfristig ausfällt?

Fehlermanagement ist ein Thema, von dem jede Fluglinie ein Lied singen kann. Je offener und transparenter mit Fehlern und Problemen mit ihren Produkten umgegangen wird, desto besser unserer Ansicht nach! Hier gibt es deutliche Unterschiede bei den Herstellern von Medizinprodukten, auch bei denen von CGM-Systemen. Es gilt aber auch unsere eigene Erwartungshaltung zu bedenken, wir erwarten immer und zu jeder Zeit ein perfektes Funktionieren von technischen Systemen (wehe das Handy streikt ernsthaft!). Eine 100%ige Sicherheit wird es aber niemals geben!

DiaTec weekly – Dez 20, 19