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Bernd Kulzer, Bad Mergentheim

Bislang gibt es nur wenige belastbare Studienergebnisse zu dem Risiko von COVID 19 bei Menschen mit Diabetes und den Verlauf der Erkrankung. Einige aktuelle Studien geben erste Hinweise.

Die WHO warnt vor höheren Komplikationsraten bei Diabetes-Patienten mit einer COVID-19 Infektion und das Robert-Koch-Institut ergänzt, dass dies insbesondere für ältere Patienten und für Diabetespatienten mit Folgeerkrankungen gilt. Diese Empfehlung resultiert aus Befunden, wonach bei diesen Risikopersonen das allgemeine Immunsystem, aber auch das orale Immunsystem der Mundhöhle, als wichtigster Eintrittspforte des SARS CoV 2 Virus, geschwächt ist.

Die Empfehlung fußt auch auf Befunden, dass Diabetes bei der pandemischen Influenza A 2009 (H1N1), dem Coronavirus des schweren akuten respiratorischen Syndroms (SARS) und dem auf das respiratorische Syndrom des Nahen Ostens bezogenen Coronavirus (MERSCoV) ein wichtiger Risikofaktor für die Mortalität darstellte.

Die DDG weist in ihrer Stellungnahme auf eine mögliche Beziehung zwischen einer Coronavirus-Infektionen, ACE2-Expression und dem Glukosestoffwechsel hin. Dies vor dem Hintergrund, dass offensichtlich das Coronavirus den ACE2-Rezeptor für den Zelleintritt nutzt. Allerdings weist die DDG in ihrer Stellungnahe darauf hin, dass es bislang noch keine klinischen Daten zu dem Zusammenhang Covid-19 und Diabetes gibt. Mittlerweile liegen erste Studienergebnisse aus China, Italien und Deutschland vor.

Erste Ergebnisse aus Wuhan

Die ersten wissenschaftlichen Publikationen stammen alles aus Wuhan in China, wo anscheinend die globale Pandemie ihren Ursprung hatte. Diese Studien ergeben erste Anhaltspunkte zu dem Zusammenhang Diabetes und Covid-19, lassen jedoch wie Villabona (2020) zurecht bemängelt, viele Fragen wie z.B. nach dem Diabetestyp, der glykämischen Kontrolle noch offen, so dass aus diesen Studien nur eingeschränkt klinische Schlussfolgerungen und verallgemeinerbare Schlüsse gezogen werden können.

  • In der ersten Publikation von Deng et al. (2020) bei 140 COVID- 19-Patienten wurde Diabetes nicht als spezieller Risikofaktor aufgeführt.

 

  • Eine Analyse der ersten 42 Fälle von COVOID 19 (durchschnittliches Alter: 49 Jahre), die vom 16.12.2019 – 02.01.2020 in Wuhan behandelt wurden, ergab folgende Rate von Komorbiditäten: 20% Diabetes, 15% Hypertonie, 15 kardiovaskuläre Erkrankungen. Bei den 13 auf der Intensivstation behandelten Patienten wiesen 8% Diabetes auf (Huang et al, 2020).

 

  • Von 27 Patienten, die vom 1.- 25.1.2020 im Hubei Public Health Clinical Center behandelt wurden, hatten 22% Diabetes, die alle verstarben (Yuang et al., 2020).

 

  • Eine retrospektive Analyse von 102 Patienten mit COVID 19, die sich vom 3.1. – 1.2.2020 im Wuhan University Zhongnan Hospital in Wuhan befanden, kam zu dem Ergebnis, dass insgesamt 10,8% an Diabetes erkrankt waren. Von den 18 Patienten, die auf der Intensivstation behandelt wurden, betrug der Anteil mit Bluthochdruck 55,5%, mit Diabetes 22,2% (Cao et al., 2020).

 

  • Eine Multicenter-Studie des Jin Yin-tan Hospital und Tongji Hospital aus Wuhan (Ruan et al. 2020) untersuchte 68 verstorbene und 82 geheilte Patienten und kam zu der Schlussfolgerung, dass bei dem Patienten mit tödlichem Ausgang öfter chronische Komorbiditäten wie z.B. Diabetes vorlagen und sich die beiden Gruppen signifikante in Hinblick auf die Anzahl der weißen Blutkörperchen, den absoluten Werten von Lymphozyten, Thrombozyten, Albumin, Gesamtbilirubin, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Blut-Kreatinin, Myoglobin, Herz-Troponin, C-reaktivem Protein (CRP) und Interleukin-6 (IL-6) unterschieden.

 

  • Eine Analyse von 191 Patienten mit Covid-19, die bis zum 31.01.2020 im Jinyintan Hospital and Wuhan Pulmonary Hospital (Wuhan) behandelt wurden, ergab initial einen Anteil von 36 Patienten mit Diabetes (19%), wovon 17 starben (31%) und 19 (14%) überlebten (p=0051) (Zhou et al., 2020).

 

  • Die Auswertung von insgesamt 72.314 Covid-19-Fällen in China (Wu et al., 2020) ergab eine Sterblichkeitsrate von 2,3% (1023 Todesfälle bei 44 672 bestätigten Fällen). Die Sterblichkeit war bei Personen mit bereits bestehenden Komorbiditäten erhöht: 10,5% bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, 7,3% bei Diabetes, 6,3% bei chronischen Atemwegserkrankungen, 6,0% bei Bluthochdruck und 5,6% bei Krebs. Unter den 44 672 Fällen waren insgesamt 1716 Beschäftigte des Gesundheitswesens (3,8%).

 

  • Guo et al. (2020) berichteten über ein Patientenkollektiv von 174 an Covid-19 erkrankten Personen, die zwischen dem 10.2. -29.2.2020 im Wuhan Union Krankenhaus behandelt wurden. Die Analyse von 24 Diabetespatienten, die keine andere Komorbidität außer Diabetes aufwiesen, unterstützen die Hypothese, dass Diabetes ein Risikofaktor für ein rasches Fortschreiten und eine schlechte Prognose von COVID-19 ist. Patienten mit Diabetes wiesen ein höheres Risiko für eine schwere Lungenentzündung, die Freisetzung von Enzymen, die mit der Gewebsverletzung in Zusammenhang stehen, erhöhte Entzündungsreaktionen und eine Entgleisung des Glukosestoffwechsels hin. Darüber hinaus waren die Serumspiegel entzündungsbedingter Biomarker wie z.B. IL-6, C-reaktives Protein, Serum-Ferritin bei Diabetes-Patienten signifikant höher als bei Patienten ohne Diabetes, was darauf hindeutet, dass Patienten mit Diabetes anscheinend für einen „Entzündungssturm des Covid-Virus“ anfälliger sind, der schließlich zu einer raschen Verschlechterung der Erkrankung führt.

 

Metaanalyse der bisherigen Daten zu Covid-19 und Diabetes

Eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse von Fadini et al. (2020) über alle bisherigen 12 publizierten Studien aus China ergab, dass Diabetes anscheinend nicht generell mit einem erhöhten Risiko für eine Covid-19-Infektion assoziiert ist. Abbildung 1 zeigt, dass die Ergebnisse sehr widersprüchlich sind und insgesamt keine deutliche Beziehung aufzufinden ist.

Allerdings ändert sich das Bild bei Betrachtung der schweren Verläufe aus 6 Studien: Das gepoolte Verhältnis von Diabetespatienten mit ungünstigem Krankheitsverlauf im Vergleich zu Patienten mit günstigerem Verlauf betrug 2,26 (95% CI 1,47-3,49).

Zu einem ähnlichen Ergebnis kam ebenfalls die Arbeitsgruppe von Roncon et al. (2020), die 4 Studien mit 471 Patienten analysierten (mittleres Alter: 56,6 Jahre). Diabetes war nach arterieller Hypertonie die zweithäufigste Komorbidität und wiesen ein erhöhtes Mortalitätsrisiko auf (OR 3.21, 95 % CI 1.82–5.64, p < 0.0001).

Die Arbeitsgruppe untersuchte auf der Basis von 8 Studien (1382 Patienten, mittleres Alter 51.5 Jahre) auch das Risiko für eine intensivmedizinische Behandlung. Auch hier ergab sich für Diabetespatienten ein erhöhtes Risiko (OR: 2.79, 95 % CI 1.85–4.22, p < 0.0001, I2 = 46 %).

 

Daten aus Italien

Die Ergebnisse aus China sind mit ersten Daten aus Italien vergleichbar. Im Universitätskrankenhaus von Padua, das sich im Zentrum des Covid-19-Ausbruches befand, hatten von 146 stationär behandelten Patienten mit bestätigter SARS-CoV-2-Infektion und einem Durchschnittsalter von 65,3 Jahren 13 Diabetes, was einer Prävalenz von 8,9% entspricht (95% CI 5,3-14,6). Zum Vergleich: Im Jahr 2018 betrug die Prävalenz von Diabetes in derselben Region bei Personen im Alter von 55-75 Jahren (Mittelwert 65 Jahre) 11,0%. Bei der geringen Stichprobe könnte dieses Ergebnis allerdings auch auf eine Untererfassung von Personen mit Diabetes, einen Zufall oder ein anderes medizinisches Phänomen zurückzuführen sein.

Hingegen betrug die Diabetesprävalenz bei 355 verstorbenen Patienten in Padua mit verfügbaren Informationen über diese Komorbidität 35,5%, während 2018 unter italienischen Staatsbürgern die Diabetes-Prävalenz mit derselben Alters- und Geschlechtsverteilung bei 20,3% lag. Damit starben um den Faktor 1,75 mehr Patienten mit Diabetes im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung an einer SARS-CoV-2-Infektion.

Daten aus Deutschland

Kürzlich wurden von Dreher et al. (2020) die Daten von den ersten 50 im Zeitraum von Februar bis März 2020 im Uniklinikum Aachen behandelten Covid-19 Patienten berichtet (24 Patienten mit ARDS unterschiedlichen Schweregrads, 26 Patienten ohne ARDS, die auf der Normalstation isoliert behandelt wurden; durchschnittliches Alter 62 Jahre). 60 % der Patienten kamen aus dem Landkreis Heinsberg. Die Einteilung nach Diabetes oder Prädiabetes wurde anhand der HbA1c-Werte, beziehungsweise durch Diagnosen aus den Vorbriefen erhoben. Bei allen Patienten bestanden präexistente Komorbiditäten, wobei Diabetes am häufigsten bestand: 58% der Patienten wiesen einen Diabetes auf, bei weiteren 26% bestand ein Prädiabetes.

Fazit für die Praxis:

Die bisherigen Daten aus klinischen Studien deuten bei Menschen mit Diabetes nicht auf ein generell erhöhtes Infektionsrisiko hin, jedoch im Falle einer Infektion auf einen ungünstigen Krankheitsverlauf.

Weitere Studien sind jedoch notwendig, um differenzierte Aussagen machen zu können. Die Ergebnisse liefern daher erste Hinweise, eigenen sich jedoch nicht für generalisierbare Schlussfolgerungen in Bezug auf das Risiko aller Personen mit Diabetes – besonders nicht bezüglich Personen ohne weitere Risikofaktoren und einer guten glykämischen Kontrolle.

Literatur:

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Deng S.Q., Peng H.J. Characteristics of and public health responses to the coronavirus disease 2019 outbreak in China. J Clin Med. 2020 Feb 20;(2):9. E575.

Dreher M, Kersten A, Bickenbach J, Balfanz P, Hartmann B, Cornelissen C, Daher A, Stöhr R, Kleines M, Lemmen SW, Brokmann JC, Müller T, Müller-Wieland D, Marx G, Marx N: The characteristics of 50 hospitalized COVID-19 patients with and without ARDS. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 271–8. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0271

Fadini, G.P., Morieri, M.L., Longato, E. et al. Prevalence and impact of diabetes among people infected with SARS-CoV-2. J Endocrinol Invest (2020). https://doi.org/10.1007/s40618-020-01236-2

Guo, W, Li, M, Dong, Y, et al. Diabetes is a risk factor for the progression and prognosis of COVID‐19. Diabetes Metab Res Rev. 2020;e3319. https://doi.org/10.1002/dmrr.3319

Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z (2020) Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 395:497–506

Roncon L, Zuin M, Rigatelli G, Zuliani G.J. Diabetic patients with COVID-19 infection are at higher risk of ICU admission and poor short-term outcome. Clin Virol. 2020 Apr 9;127:104354. doi: 10.1016/j.jcv.2020.104354. [Epub ahead of print]

Ruan, Q. K., Yang, W. Wang, L. Jiang, J. Song. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med (2020 Mar 3), 10.1007/s00134-020-05991-x

Villabona CV. Commentary: COVID-19 and diabetes [published online ahead of print, 2020 Apr 6]. Diabetes Res Clin Pract. 2020;162:108138. doi:10.1016/j.diabres.2020.108138

Wu Z., McGoogan J.M. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese center for disease control and prevention. J Am Med Assoc. 2020 Feb 24

Yuan M, Yin W, Tao Z, Tan W, Hu Y (2020) Association of radiologic findings with mortality of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. PLoS ONE 15(3): e0230548. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0230548

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Prof. Dr. Bernhard Kulzer
Forschungsinstitut der Diabetes Akademie Bad Mergentheim (FIDAM)
Diabetes Zentrum Bad Mergentheim
kulzer@fidam.de

DiaTec weekyl – Apr 24, 20